请教我们的医生：前列腺癌治疗有哪些新进展？

今天诊断出前列腺癌与十年前的情况大不相同。虽然前列腺癌是新加坡男性中最常见的癌症——根据《2023 年新加坡癌症登记处年度报告》，在 2019 年至 2023 年间占所有男性癌症诊断的 18%——但它也是最容易治疗的癌症之一，尤其是在早期发现时。

但即使对于患有晚期或转移性疾病的患者，治疗领域也发生了显著的变化。

Mount Elizabeth Novena 医院和 Gleneagles 医院的肿瘤内科医生 Wong Siew Wei 医生解释了前列腺癌的分期和分类方法，当今有哪些全身治疗选择，以及患者及其家属应该了解的关于在治疗期间和治疗后如何保持良好生活质量的知识。

前列腺癌的 4 个阶段是什么？

前列腺癌大致根据其扩散程度进行分类。

在最早的阶段——局限性或局部晚期——癌症仅限于前列腺或其紧邻的周围区域。这些患者可能会接受手术、放疗，或者在某些低风险病例中接受主动监测，这意味着在不立即治疗的情况下进行密切监测。

一些已完成根治性意向治疗的患者可能会在监测期间遇到前列腺特异性抗原 (PSA) 水平升高——我们称之为生化复发。 使用 PSMA PET 扫描等高灵敏度成像技术，大多数此类患者会显示出明显的癌症复发。

极少数患者没有放射学上的复发证据——这种情况被称为非转移性去势敏感性前列腺癌。

癌症有明显复发（通常在骨骼中）的患者，被标记为患有转移性去势敏感性前列腺癌。 他们被主观地分为低肿瘤负荷疾病（有限扩散）和高肿瘤负荷疾病（广泛扩散）。如果在抑制男性激素的治疗下癌症仍进一步进展，这些前列腺癌患者则患有一种被称为转移性去势抵抗性前列腺癌的疾病。

在新加坡，大约 30% 的患者在确诊时就已处于第 4 期。值得了解的是，还有一组被称为寡转移 (oligometastatic)的患者——癌症已经扩散，但仅扩散到两三个部位。对待这种情况的方法可能比广泛转移性疾病更积极，对这些特定部位进行额外的消融治疗将提供获得更好结果的真正机会。

谁参与前列腺癌的治疗？只有一位医生吗？

前列腺癌的护理绝不由一位专家单独提供。根据您的情况，您的团队可能包括 进行手术的泌尿科医生、进行放疗的放射肿瘤科医生、负责全身药物治疗的肿瘤内科医生、 失禁护理护士、物理治疗师，在某些情况下，还包括遗传咨询师——特别是如果 DNA 检测揭示了可能影响您家庭成员的遗传突变。

这种多学科方法至关重要，因为前列腺癌的不同阶段和类型需要不同的专业知识组合。目标是确保每位患者接受的治疗计划都能反映出全貌——不仅仅是癌症，还有人本身。

前列腺癌如何治疗？

治疗完全取决于患者处于疾病的哪个阶段——没有一种放之四海而皆准的方法。

对于局限性疾病，治疗方案包括机器人手术、放射治疗，或对低风险病例进行主动监测。

对于更晚期或转移性疾病，主要工具是雄激素剥夺疗法 (ADT)， 它可以抑制睾酮并“饿死”癌症； 雄激素受体通路抑制剂 (ARPIs)， 这是一种口服的强效激素阻滞剂；针对部分患者的化疗；针对有 DNA 修复基因突变患者的 PARP 抑制剂； 以及一种较新的被称为镥 PSMA 治疗 (lutetium PSMA therapy)的靶向治疗。

免疫疗法的作用较小，仅适用于大约 2–3% 具有特定癌细胞变异的患者。如今，在许多情况下，会结合使用这些疗法——双联甚至三联疗法——以获得最佳的长期疗效。就像大多数癌症一样，除了上面列出的选择之外，还有前景广阔的新兴疗法。

什么是镥 PSMA 治疗，它与常规放疗有何不同？

镥 PSMA 治疗是当今前列腺癌更具创新性的治疗方法之一。把它想象成一种从内部进行的靶向放疗。我们不是从外部将放射线束对准身体，而是使用一种包含放射性药物的注射剂，该药物与一种旨在寻找并结合前列腺癌细胞表面 PSMA 蛋白的分子结合在一起。

这种方法之所以强大，是因为它的精准性。放射性药物在体内穿行，直接对癌症部位（无论它们在哪里）发挥作用。 这意味着 PSMA PET 扫描显示多个部位 PSMA 蛋白高表达的患者可能会受益， 因为这种治疗会主动寻找癌症，而不需要医生逐个定位各个部位。

为什么医生可能会建议前期进行更多治疗而不是慢慢开始？

过去， 转移性前列腺癌患者只需开始激素抑制疗法 (ADT)。 它最初效果很好——超过 90% 的患者 PSA 下降——但其效果不持久，在 PSA 再次开始上升之前，反应通常仅持续 12 到 15 个月。

2015 年，有数据表明，在早期（甚至在 PSA 升高之前）加入化疗，可产生持久得多的效果，从而转化为患者生存率的提高。 患者在那个阶段身体更好，这意味着他们能更好地耐受化疗，而且疗程相对较短：4 到 5 个月。

随后，多项有力的试验表明， 口服 ARPIs结合 ADT 也能带来更长时间的癌症控制和生存期。这为被认为不适合化疗的患者提供了一个很好的选择。

最近，对于特定患者，三联策略——ADT 加上化疗加上 ARPI——显示出了进一步的益处。发展方向很明确： 对于合适的患者，更多前期治疗意味着更好、更长久的反应。 新数据已开始结合基于生物标志物的方法，根据患者个体肿瘤的基因组学特征来加强治疗。

我被告知我的前列腺癌是高危的，但仍然是局限性的——这是否意味着它不那么严重？

高危局限性前列腺癌不容小觑。

患有高级别疾病 (格里森分组 4 或 5)、淋巴结阳性、PSA 高于 20 或处于 T3/4 期的患者，即使在接受手术或放疗等根治性治疗后，也面临 20% 到 30% 的复发几率。 这是一个重大风险，它塑造了我们应对这类群体治疗的方式。

对于接受放疗的高危患者，我们有强有力的数据表明，在激素疗法的基础上增加雄激素受体通路抑制剂可改善无转移生存期和总生存期。根据近期数据，计划接受手术的高危局限性前列腺癌患者，可能会从术前开始使用雄激素受体通路抑制剂中获益。

所有高危局限性前列腺癌患者都应会见团队中的各位专家（包括肿瘤内科医生、放射肿瘤科医生和泌尿科医生），讨论最理想的治疗方法。

前列腺癌可以治愈吗？

对于局限性前列腺癌——癌症尚未扩散到前列腺之外——通过手术和/或放疗是绝对可以治愈的。

即使对于患有高危局限性疾病的患者，我们也可以进行根治性意向治疗，尽管有些患者会从增加的雄激素受体通路抑制剂和激素疗法中获益。

对于转移性前列腺癌，情况则更为微妙。我们通常不谈论治愈，但治疗结果已得到显著改善。 通过正确的治疗组合，患者可以保持健康且无症状地生活很多年。

医生如何决定哪种治疗适合每位患者？

治疗决定是高度个性化的，并取决于几个因素：癌症的阶段和范围、前列腺癌是否对去势敏感、癌症的基因组特征、潜在的合并症、患者的年龄，最关键的是——他们的身体素质。

对于局限性前列腺癌， PSA、格里森级别、T 分期以及活检中阳性针数的范围使患者能够被划分为不同的风险类别，并据此量身定制治疗方案。

对于晚期前列腺癌患者， 基因组学分析可识别额外的生物标志物驱动方法来治疗癌症。所有晚期前列腺癌患者都应接受涵盖至少常见的 DNA 修复基因变异和错配修复蛋白缺陷的基因组学分析。

新加坡可以尽早获得许多获得监管批准的新药，为医生提供了广泛的工具包，以有效治疗癌症患者。

基因检测在前列腺癌中起什么作用？

基因检测已成为转移性前列腺癌患者的标准建议。

高达 20% 的这些患者有可检测到的 DNA 修复基因突变，其中少数突变是天生的，而大多数是前列腺癌细胞中后天获得的突变。

检测不应仅限于有前列腺癌家族史的患者。这一关键信息可以指导治疗的选择，并告知可能遗传的任何癌症易感基因。

有 DNA 修复基因突变的患者可能对一类被称为 PARP 抑制剂的靶向药物有反应，该药物可以添加到标准治疗之上。新加坡的一组专家发布了正式建议：应为所有转移性前列腺癌患者提供基因检测，以指导治疗选择并了解癌症的生物学特性。

我们如何避免或预防前列腺癌？

诚实的回答是前列腺癌（尤其是其最常见的形式）是无法预防的——衰老和遗传是最大的驱动因素。 然而，生活方式确实能影响一件重要的事情：您接受治疗时的身体素质。

当我看到一位新确诊的患者时，我首先评估的事情之一就是他们的身体有多好。一个健康、体质好的患者可以耐受更多的治疗方案，包括我们知道能带来更好结果的药物组合。

因此，虽然我们不能总是预防癌症，但我们绝对可以影响一个人抗击癌症的准备状态。 饮食健康、保持活跃并维持健康的体重—— 不是因为这些能保证您不会得前列腺癌，而是因为如果您得了，它们能为您保留更多的治疗机会。

关于前列腺癌治疗后的生活，患者应该知道什么？

治疗并没有在消灭癌症后结束。患者可能会伴随它的副作用生活，我们对此非常重视。

最常见的担忧之一是性功能。 前列腺癌治疗——无论是手术、放疗还是激素疗法——都会影响勃起功能和性欲。部分原因是控制勃起的神经非常靠近前列腺，任何针对前列腺的治疗都有可能影响到它们。 保留神经的机器人手术可以在合适的患者中保留性功能，但这在很大程度上取决于治疗前的功能和肿瘤的大小。

激素抑制疗法 (ADT) 会带来自身的一系列副作用，特别是对于服用数年的患者：体型改变、体重增加、高血压、血糖问题、胆固醇变化、骨质流失加速、肌肉量减少以及潮热。通过健康饮食、积极的生活习惯、仔细监测，并在适当时使用其他药物来保护骨骼健康、减少潮热等，可以缓解这些症状。 现在，前列腺癌患者的寿命比以往任何时候都长，因此在这段时间内管理生活质量与药物本身同样是治疗的一部分。